กรุณาระบุหน้าบัตร
บัตรกรุงศรี เฟิร์สช้อยส์
ข้อมูลเพิ่มเติม
บัตรกรุงศรี เฟิร์สช้อยส์ วีซ่า แพลทินัม
ข้อมูลเพิ่มเติม
อัตราดอกเบี้ย ค่าธรรมเนียมประเภทต่างๆ
ข้อมูลส่วนตัวสำหรับลูกค้าใหม่
คำนำหน้า*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ (ไทย)*
นามสกุล (ไทย)*
ชื่อ (อังกฤษ)*
นามสกุล (อังกฤษ)*
หมายเหตุ : ระบุตามหนังสือเดินทาง หากรายละเอียดที่ท่านระบุยาวเกิน 20 ตัวอักษร ขอให้ใช้นามสกุลเต็มและอักษรแรกของชื่อ
สัญชาติ*
Choose Nationality
Thailand
Andorra
Angola
Anguilla
Antarctica
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Bermuda
Bhutan
Bolivia
BosniaandHerzegovina
BouvetIsland
Brazil
BritishIndianOceanTerritory
Bulgaria
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
CaymanIslands
Chad
China
Cocos
Columbia
Comoros
Congo,
Croatia
Cyprus
Denmark
Djibouti
Dominica
DominicanRepublic
Ecuador
ElSalvador
EquatorialGuinea
Estonia
Ethiopia
FalklandIslands(Malvinas)
Fiji
France
France,Metropolitan
FrenchPolynesia
Gabon
Georgia
Germany
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guatemala
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
HeardAndMcDonaldIslands
Honduras
Hungary
Iceland
Indonesia
India
Ireland
Islands
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
(Keeling)Islands
Kiribati
Korea,Republicof
Kyrgyzstan
LaoPeoplesDemocraticRepublic
Lebanon
Lesotho
Liberia
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Malta
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia,FederatedStatesof
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Namibia
Nepal
Netherlands
NetherlandsAntilles
New
Nicaragua
Nigeria
NorfolkIsland
Norway
Pakistan
PalestinianTerritory,Occupied
PapuaNewGuinea
Peru
Philippines
Pitcairn
Poland
Portugal
Qatar
Romania
RussianFederation
SaintKittsandNevis
SaintVincentandTheGrenadines
SanMarino
SaoTomeandPrincipe
Senegal
Seychelles
Singapore
Slovakia
Solomon
SouthAfrica
SouthGeorgia
SriLanka
St.PierreandMiquelon
SvalbardandJanMayenIslands
Swaziland
Sweden
Switzerland
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
CostaRica
Togo
Tonga
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
TurksandCaicosIslands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
UnitedArabEmirates
UnitedStates
UnitedstatesMinorOutlyingIslands
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
VirginIslands(British)
WallisAndFutunaIslands
Yemen
Yugoslavia
Zaire
Zambia
Zealand
Zimbabwe
ประเภทบัตร*
โปรดเลือก/Please Select
บัตรประชาชน/ID. Card
พาสปอร์ต/Passport
บัตรข้าราชการ/Government ID.
หมายเลขบัตร*
วันที่บัตรหมดอายุ*
วัน
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
2589
2590
2591
2592
2593
2594
2595
2596
2597
2598
2599
2600
วัน เดือน ปีเกิด*
วัน
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ*
จำนวนผู้ที่อยู่ในการอุปการะ*
สถานภาพสมรส*
โสด
สมรส
สถานที่ส่งเอกสาร*
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่ทำงาน
บุคคลอ้างอิง
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่ (1)*
ที่อยู่ (2)
จังหวัด*
โปรดระบุ...
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎ์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อยุธยา
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่บ้าน)
ต่อ
ที่พักอาศัย*
เลือกที่พักอาศัย...
เจ้าของบ้าน/Homeowner
อยู่กับพ่อ-แม่/Family Residence
อยู่กับญาติ/Relative
สวัสดิการ/Corp./Govt. Housing
จำนอง/Mortgage
ที่พักอาศัยให้เช่า/Rent
ค่าเช่า/ผ่อนชำระ
(ต่อเดือน)
อาศัยมานาน*
ปี
เดือน
E-mail Address:*
(บริษัทจะส่งเอกสารประกอบการสมัครไปยัง E-mail Address นี้ เพื่อให้ท่านลงนาม)
ที่อยู่ปัจจุบันตรงตามที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
ใช่
ไม่ใช่
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน (ไม่จำเป็นต้องกรอกข้อมูล หากที่อยู่ปัจจุบันตรงตามที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน)
ที่อยู่ (1)*
ที่อยู่ (2)
จังหวัด*
โปรดระบุ...
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎ์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อยุธยา
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่บ้าน)
ต่อ
สถานภาพการทำงานและรายได้
ชื่อบริษัท*
ที่ตั้งบริษัท (1)*
ที่ตั้งบริษัท (2)
จังหวัด*
โปรดระบุ...
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎ์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อยุธยา
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่ทำงาน)*
ต่อ
ประเภทอาชีพ*
โปรดระบุ...
พนักงานบริษัท
มีกิจการเป็นของตนเอง
ข้าราชการ
แม่บ้าน
พนักงานขาย
รัฐวิสาหกิจ
ไม่ได้ทำงาน
อื่น ๆ
ตำแหน่ง*
โปรดระบุ...
ผู้บริหารระดับสูง
ผู้บริหาร
พนักงานบริษัทเอกชน
ผู้เชียวชาญพิเศษ
พนักงานโรงงาน
ลูกจ้างชั่วคราว
เจ้าของกิจการ
อื่น ๆ
อื่นๆ โปรดระบุ
แผนก/ฝ่าย*
อายุงานปัจจุบัน*
ปี
เดือน
รายได้ต่อเดือน (บาท)*
รายได้อื่นๆ ต่อเดือน (บาท)
แหล่งที่มาของรายได้อื่นๆ
สถานที่ทำงานเดิม (กรณีทำงานในสถานที่ปัจจุบันต่ำกว่า 6 เดือน)
ชื่อบริษัท
ตำแหน่ง
โปรดระบุ...
ผู้บริหารระดับสูง
ผู้บริหาร
พนักงานบริษัทเอกชน
ผู้เชียวชาญพิเศษ
พนักงานโรงงาน
ลูกจ้างชั่วคราว
เจ้าของกิจการ
อื่น ๆ
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่ทำงาน)
ต่อ
อายุงาน
ปี
เดือน
หมายเลขบัตรเครดิต
-
-
-
ประเภทบัตร
โปรดระบุ...
วีซ่า
มาสเตอร์คาร์ด
เอเม็กซ์
อื่น ๆ
วันที่บัตรหมดอายุ เดือน/ปี
เดือน
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
ชื่อธนาคารที่เปิดบัญชี*
โปรดระบุ...
ธนาคารกรุงเทพ
ธนาคารกสิกรไทย
ธนาคารเอบีเอ็น แอมโร เอ็น.วี.
ธนาคารกรุงไทย
ธนาคารเจพี มอร์แกน เชส
ธนาคารแห่งโตเกียว-มิตซูบิชิ
ธนาคารทหารไทย
ธนาคารไทยพาณิชย์
ธนาคารนครหลวงไทย
ธนาคารซิตี้แบงค์
ธนาคารซูมิโตโม มิตซุย แบงกิ้ง
ธนาคารสแตนดาร์ด ชาร์เตอร์ด
ธนาคารไทยธนาคาร
ธนาคารยูไนเต็ด โอเวอร์ซีส์
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
ธนาคารเมกะ สากลพาณิชย์
ธนาคารแห่งอเมริกา เนชั่นแนล
ธนาคารคาลิยง
ธนาคารออมสิน
ธนาคารฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้
ธนาคารดอยซ์แบงก์
ธนาคารอาคารสงเคราะห์
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร
ธนาคารมิซูโฮ คอร์เปอเรท
ธนาคารธนชาต
ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
ธนาคารทิสโก้
ธนาคารเอไอจี
ธนาคารเกียรตินาคิน
ธนาคารสินเอเชีย
ธนาคารไทยเครดิตเพื่อรายย่อย
ธนาคารแลนด์ แอนด์ เฮ้าส์ เพื่อรายย่อย
อื่นๆ
หมายเลขบัญชี*
สาขา*
วันที่ชำระค่างวด
กรุณาเลือกวันที่ท่านสะดวกในการชำระเงินของทุกๆ เดือน (กรณีที่ท่านไม่ระบุบริษัทฯ จะเป็นผู้กำหนดวันชำระให้แทน)
5
13
15
21
25
บริการเบิกถอนเงินสด
กรณีต้องการให้บริษัทฯโอนเงินสดเข้าบัญชีทันทีเมื่อได้รับอนุมัติ กรุณากรอกรายละเอียดด้านล่าง
สมัครเฉพาะบัตร
เต็มจำนวนที่บริษัทฯ จะพิจารณาอนุมัติ
ระบุจำนวนเงินที่ท่านต้องการ
เป็นจำนวนเงิน
บาท (ทั้งนี้ต้องไม่ต่ำกว่า 8,000 บาท)
วีธีการผ่อนชำระ
ชำระขั้นต่ำ 5% ของยอดสินเชื่อคงค้าง
หรือไม่ต่ำกว่า 500 บาทต่อเดือน
ผ่อนชำระเป็นรายเดือนๆ ละเท่าๆ กัน
เป็นระยะเวลา
6
9
12
18
24
30
36
48
60
ข้อมูลการรับสินเชื่อ
กรุณาโอนเงินสดเข้าบัญชีธนาคารของข้าพเจ้า ตามที่ระบุนี้ ซึ่งข้าพเจ้าได้แนบสำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกมาด้วยแล้ว
ธนาคาร
โปรดระบุ...
ธนาคารกรุงเทพ
ธนาคารกสิกรไทย
ธนาคารเอบีเอ็น แอมโร เอ็น.วี.
ธนาคารกรุงไทย
ธนาคารเจพี มอร์แกน เชส
ธนาคารแห่งโตเกียว-มิตซูบิชิ
ธนาคารทหารไทย
ธนาคารไทยพาณิชย์
ธนาคารนครหลวงไทย
ธนาคารซิตี้แบงค์
ธนาคารซูมิโตโม มิตซุย แบงกิ้ง
ธนาคารสแตนดาร์ด ชาร์เตอร์ด
ธนาคารไทยธนาคาร
ธนาคารยูไนเต็ด โอเวอร์ซีส์
ธนาคารกรุงศรีอยุธยา
ธนาคารเมกะ สากลพาณิชย์
ธนาคารแห่งอเมริกา เนชั่นแนล
ธนาคารคาลิยง
ธนาคารออมสิน
ธนาคารฮ่องกงและเซี่ยงไฮ้
ธนาคารดอยซ์แบงก์
ธนาคารอาคารสงเคราะห์
ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร
ธนาคารมิซูโฮ คอร์เปอเรท
ธนาคารธนชาต
ธนาคารอิสลามแห่งประเทศไทย
ธนาคารทิสโก้
ธนาคารเอไอจี
ธนาคารเกียรตินาคิน
ธนาคารสินเอเชีย
ธนาคารไทยเครดิตเพื่อรายย่อย
ธนาคารแลนด์ แอนด์ เฮ้าส์ เพื่อรายย่อย
อื่นๆ
สาขา
ประเภทบัญชี
โปรดระบุ...
Current
Fixed A/C
Savings
Other
เลขบัญชี
บัตรเสริมใบที่ 1 ผู้สมัครบัตรเสริมต้องเป็นบุคคลธรรมดา อายุ 18 ปี ขึ้นไป
คุณต้องการสมัครบัตรเสริมใบที่ 1*
ไม่ใช่
ใช่
คำนำหน้า*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ (ภาษาไทย)*
นามสกุล (ภาษาไทย)*
ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)*
นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)*
วัน เดือน ปีเกิด*
วัน/Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน/Month
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี/Year
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
ประเภทบัตร*
โปรดเลือก/Please Select
บัตรประชาชน/ID Card
พาสปอร์ต/Passport
บัตรข้าราชการ/Government ID
หมายเลขบัตร*
วันที่บัตรหมดอายุ*
วัน/Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน/Month
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี/Year
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
ความสัมพันธ์กับบัตรหลัก*
โปรดเลือก/Please Select
คู่สมรส/Spouse
บุพการี-ลูก/Parent-Children
พี่-น้อง/Siblings
อื่นๆ/Others
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่ (1)*
ที่อยู่ (2)
จังหวัด*
โปรดระบุ...
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎ์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อยุธยา
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่บ้าน)
ต่อ
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ*
E-mail Address:*
บัตรเสริมใบที่ 2 ผู้สมัครบัตรเสริมต้องเป็นบุคคลธรรมดา อายุ 18 ปี ขึ้นไป
คุณต้องการสมัครบัตรเสริมใบที่ 2*
ไม่ใช่
ใช่
คำนำหน้า*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ (ภาษาไทย)*
นามสกุล (ภาษาไทย)*
ชื่อ (ภาษาอังกฤษ)*
นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)*
วัน เดือน ปีเกิด*
วัน/Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน/Month
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี/Year
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
2529
2530
2531
2532
2533
ประเภทบัตร*
โปรดเลือก/Please Select
บัตรประชาชน/ID Card
พาสปอร์ต/Passport
บัตรข้าราชการ/Government ID
หมายเลขบัตร*
วันที่บัตรหมดอายุ*
วัน/Day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
เดือน/Month
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปี/Year
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
2560
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
2575
2576
2577
2578
2579
2580
ความสัมพันธ์กับบัตรหลัก*
โปรดเลือก/Please Select
คู่สมรส/Spouse
บุพการี-ลูก/Parent-Children
พี่-น้อง/Siblings
อื่นๆ/Others
ที่อยู่ปัจจุบัน
ที่อยู่ (1)*
ที่อยู่ (2)
จังหวัด*
โปรดระบุ...
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
เชียงราย
เชียงใหม่
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
เพชรบูรณ์
เพชรบุรี
แพร่
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
แม่ฮ่องสอน
ยโสธร
ยะลา
ร้อยเอ็ด
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
เลย
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระแก้ว
สระบุรี
สิงห์บุรี
สุโขทัย
สุพรรณบุรี
สุราษฎ์ธานี
สุรินทร์
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อยุธยา
อ่างทอง
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
รหัสไปรษณีย์*
หมายเลขโทรศัพท์ (ที่บ้าน)
ต่อ
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ*
E-mail Address:*
ข้าพเจ้ายินดีให้บริษัท อยุธยา แคปปิตอล เซอร์วิสเชส จำกัด ติดต่อกลับ เพื่อแนะนำผลิตภัณท์